La abogada Paola Solé brinda un detallado asesoramiento sobre las coberturas a las que tienen acceso las personas con discapacidad y advierte sobre los reiterados incumplimientos de las entidades de salud.
En un panorama donde el acceso a la salud es un pilar fundamental, las personas con discapacidad a menudo se encuentran ante un muro de negaciones y trabas burocráticas al intentar obtener las prestaciones que les corresponden. Con el objetivo de empoderar a la ciudadanía, la abogada Paola Solé (MAT C 1199 CPA CR), especialista en Derecho de Salud y Derecho de Daños, ofrece una guía clara sobre los derechos establecidos por ley y los frecuentes incumplimientos que se observan en la práctica.
¿Qué prestaciones cubre la ley para personas con discapacidad?
La Ley 24.901 es la piedra angular que ampara los derechos de las personas con discapacidad en relación a la salud. Un punto fundamental que destaca la Dra. Solé es que el artículo 19 de esta ley establece que las prestaciones son “enunciativas”. ¿Qué significa esto en la práctica?
“Significa que el nomenclador, ese listado de prestaciones con valores que se actualiza por resolución del Ministerio de Salud, es solo un ejemplo, no un listado cerrado”, explica Solé. Todas las prestaciones que un médico tratante prescriba y fundamente como necesarias para una persona con discapacidad, deben ser cubiertas. Esto incluye una amplia gama de servicios esenciales para la rehabilitación e inclusión:
- Prestaciones Terapéuticas
- Prestaciones Educativas
- Prestaciones de Rehabilitación
- Prestaciones Asistenciales
- Asistencia Económica
- Prestaciones de Cuidado
- Todas aquellas que hagan a la rehabilitación integral de la persona con discapacidad.
La Dra. Solé enfatiza que, si una prestación no se encuentra explícitamente en el nomenclador, no por ello debe ser denegada. Ejemplos claros son la kinesiología y la fonoaudiología que, aunque no figuren detalladas en el nomenclador, son servicios vitales que deben ser provistos si el paciente los necesita.
El Acompañamiento Terapéutico y otras coberturas “fuera del nomenclador”
Uno de los casos más comunes de incumplimiento, señala la abogada, es el acompañamiento terapéutico. “Vas al nomenclador y no dice acompañamiento terapéutico”, afirma Solé, “pero, ¿lo van a dejar de cubrir? No”. En estos casos, la clave es equiparar el valor de la prestación a una similar dentro del nomenclador, por ejemplo, a la “prestación de apoyo”, lo que permite asegurar una cobertura adecuada y una remuneración justa para el acompañante.
Pero el acompañamiento terapéutico no es el único ejemplo. La Dra. Solé menciona otras terapias y recursos que, aunque no estén en el nomenclador, deben ser cubiertos:
- Equinoterapia: Si el médico la prescribe y le “hace bien” al paciente.
- Terapia paliativa de natación: Muy usada para personas con problemas sensoriales que encuentran bienestar en el agua.
- Sistemas de comunicación alternativa asistiva: Elementos tecnológicos cruciales para personas con dificultades en el habla. La abogada relata el caso de un niño que, a través de un sistema que captaba su mirada, pudo comunicarse por primera vez con su familia y terapeutas. “Eso, por ejemplo, vos vas al nomenclador y no está. No te dice comunicación alternativa, asistida, no verbal, no dice eso y tiene que ser cubierto igual porque hace a la inclusión y la rehabilitación de ese nene. Si no, nunca se iba a comunicar en la vida”.
El criterio médico es fundamental. Si el profesional prescribe una prestación con un buen fundamento, por más que no figure en el nomenclador, las obras sociales y prepagas tienen la obligación de cubrirla.
¿Cuáles son los incumplimientos más frecuentes?
La triste realidad, según la Dra. Solé, es que las obras sociales y prepagas “juegan con el desconocimiento de la gente”. Los principales incumplimientos son:
- Negación de cobertura por no estar en el nomenclador: La excusa más utilizada, a pesar de que la ley establece el carácter enunciativo del listado de prestaciones. Esto genera angustia y lleva a las familias a pagar tratamientos costosos de su bolsillo o, en el peor de los casos, a dejar al paciente sin la terapia necesaria.
- Trabas burocráticas y solicitud de requisitos excesivos: Las entidades dilatan los procesos, piden documentación adicional o ponen “palos en la rueda”, agotando a las familias.
- Exigencia de acreditaciones imposibles para acompañantes terapéuticos: Muchas veces piden que los acompañantes estén matriculados y tengan título universitario, lo cual es muy difícil de conseguir dada la alta demanda y la escasez de profesionales con esas características. “La demanda es tan grande que, si la familia se pone a buscar un acompañante matriculado, nunca va a tener acompañamiento la persona con discapacidad que lo necesita”, sostiene Solé. En estos casos, la obligación debería recaer en la obra social de encontrar a dicho profesional.
- Demoras en los pagos a los prestadores: Las obras sociales y prepagas a menudo esperan el reintegro del “Sistema Único de Reintegros (SUR)” por parte del Estado (que puede demorar 90 a 120 días) para recién pagar a los prestadores, cuando la normativa indica que deben abonar en un plazo moderado (10 a 30 días). Esto afecta la continuidad de los tratamientos y la disposición de los profesionales a trabajar.
“Hoy en día ya no hay diferencias significativas en el accionar de las prepagas, obras sociales sindicales y obras sociales estatales; todas incumplen de manera generalizada” afirma la Dra. Solé. Aunque señala que la legislación es correcta, el problema es el incumplimiento. Es la justicia quien, a través de los amparos, obliga a las entidades a cumplir los plazos de pago (generalmente 14 días hábiles), bajo apercibimientos y multas que terminan haciendo más costoso el incumplimiento que el cumplimiento mismo.
La importancia del “certificado médico”
La Dra. Solé insiste en que el certificado médico es la clave para lograr la cobertura. Aconseja que este documento sea:
- Detallado: Incluir el diagnóstico, los datos de la persona, qué necesita con la mayor precisión posible.
- Cuantificado: Especificar cantidades semanales, mensuales o cantidad de horas de terapia. Si son cuidados, indicar días y horas (ej: “de lunes a viernes, 8 horas”).
- Fundamentado: Explicar por qué esa prestación es vital para la rehabilitación, inclusión o salud integral de la persona.
“Cuanto más fundamento y más detallado y completo esté, mejor va a salir”, asegura la abogada.
¿Qué hacer ante un incumplimiento? Vías de reclamo
Ante la negativa de cobertura o las trabas, no todo está perdido. La Dra. Solé detalla las vías de acción:
- Intimación Extrajudicial: Antes de iniciar una demanda, la abogada recomienda enviar un reclamo administrativo detallado a la obra social o prepaga, exponiendo el caso, la normativa y adjuntando toda la documentación (certificados médicos, informes). “A veces sin necesidad de judicializarlo lo podemos arreglar”, explica. Sin embargo, advierte que “últimamente lo que pasa es que terminamos judicializando los casos porque en esta etapa no cumplen”.
- Amparo de Salud: En la mayoría de los casos, la vía judicial es la que finalmente logra que se respeten los derechos. Un amparo de salud es un proceso judicial rápido que busca proteger derechos constitucionales vulnerados. Si el juzgado dicta una resolución, la obra social o prepaga deberá cumplir en plazos muy cortos (usualmente 14 días hábiles), bajo apercibimientos y multas económicas que aumentan si persisten en el incumplimiento.
- Superintendencia de Servicios de Salud: Para obras sociales y prepagas de carácter nacional. Este organismo tiene facultades para gestionar reclamos y, recientemente, para imponer multas económicas a las entidades que incumplen.
- Defensa Pública (Provincial o Federal): Para aquellas personas que no pueden afrontar los gastos de un abogado particular. En Comodoro Rivadavia, la Defensa Pública Provincial para casos de la obra social provincial (Seros) se encuentra en Sarmiento 453. Para obras sociales nacionales o prepagas nacionales, la Defensoría Pública Federal está en 2 de Abril s/n, frente a la ex Estación Rodrigo (actualmente ex Hotel de Turismo).
- Oficina de Defensa al Consumidor: En casos de prepagas con una relación de consumo. Sin embargo, la Dra. Solé no la recomienda para cuestiones urgentes de salud, ya que los tiempos de resolución suelen ser demasiado largos.
“La clave acá es que cada uno sepa sus derechos para después hacerlos valer. Si no es imposible, te pasan por arriba”, concluye la abogada Paola Solé. Conocer las prestaciones a las que se tiene derecho y las vías para reclamarlas es el primer paso para garantizar una cobertura de salud digna y plena para las personas con discapacidad.
